《机械通气：基本原理、模式选择与参数设置》

现在，我将为您循序渐进地讲解“机械通气”这一临床核心技术的相关标准知识，力求细致准确。

第一步：理解机械通气的基本目的与核心概念

• 根本目的：当患者自主呼吸不能维持足够的气体交换时，机械通气作为生命支持手段，其核心目标是保证有效氧合和肺泡通气，同时避免或减少呼吸机相关损伤。
• 关键概念：
  • 氧合：指氧气从肺泡进入血液的过程，主要受吸入氧浓度和平均气道压力影响。
  • 通气：指二氧化碳从血液排出的过程，主要受潮气量和呼吸频率影响。
  • 呼吸机触发：启动一次呼吸送气的机制，分为患者触发（感知患者微弱的吸气努力）和时间触发（按预设频率强制送气）。
  • 切换：结束吸气、转为呼气的机制，常见的有容量切换、时间切换、流量切换和压力切换。

第二步：认识呼吸机的基本工作模式分类
根据呼吸机送气与控制方式的不同，主要分为两大类：

• 控制通气：呼吸机完全控制呼吸的频率和潮气量（或压力），患者无法触发呼吸。适用于无自主呼吸或呼吸中枢严重抑制的患者。
• 支持通气：呼吸机辅助患者的每一次自主呼吸努力。患者触发呼吸机，呼吸机提供预设水平的压力或流量支持，帮助克服气道阻力和肺弹性阻力。这能更好地人机同步，减少呼吸肌做功。

第三步：掌握常用通气模式的特点与应用场景

• 容量控制通气：预设潮气量和呼吸频率。吸气相送气达到预设容量后切换为呼气。优点是保证分钟通气量恒定；缺点是气道压力可能随肺顺应性变化而升高，存在气压伤风险。
• 压力控制通气：预设吸气压力和呼吸频率。吸气相维持预设压力水平，潮气量随肺顺应性和气道阻力变化而变动。优点是限制气道峰压，降低气压伤风险；缺点是潮气量不稳定，需密切监测。
• 同步间歇指令通气：在预设的指令通气频率基础上，允许患者在指令通气之间进行自主呼吸。指令通气可以是容量控制或压力控制。用于撤机过程中，逐步减少指令通气频率，锻炼呼吸肌。
• 压力支持通气：完全由患者触发的支持模式。每次患者吸气努力触发后，呼吸机迅速升至预设的支持压力，并在吸气流量下降到一定水平（如峰值的25%）时切换为呼气。患者自主控制呼吸频率和吸气时间，更舒适，是人机同步性最好的模式之一，常用于撤机。
• 持续气道正压/ 双水平气道正压：两者均为自主呼吸模式，在整个呼吸周期提供正压。
  • CPAP：整个呼吸周期维持一个恒定的压力，用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停或轻中度低氧血症。
  • BiPAP：设置两个压力水平——较高的吸气相气道压力和较低的呼气相气道压力。相当于PSV加上一个呼气末正压。广泛用于无创通气，治疗慢阻肺急性加重、心源性肺水肿等。

第四步：学会核心呼吸机参数的初始设置与调整原则

• 潮气量：对于急性呼吸窘迫综合征等限制性肺疾病，推荐采用肺保护性通气策略，设置低潮气量。通常为6-8 mL/kg（理想体重），以降低呼吸机相关肺损伤风险。
• 呼吸频率：初始通常设为12-20次/分，根据目标分钟通气量和动脉血二氧化碳分压调整。
• 吸入氧浓度：初始设置为100%以迅速纠正严重低氧血症，之后尽快下调至维持动脉血氧饱和度>90%或动脉血氧分压>60 mmHg的最低水平，避免氧中毒。
• 吸气时间/吸呼比：通常设置吸气时间为0.8-1.2秒，吸呼比为1:1.5至1:2.5。延长吸气时间有助于改善氧合，但可能增加内源性PEEP和血流动力学影响。
• 呼气末正压：指呼气末气道保持的正压。其主要作用是防止肺泡萎陷，增加功能残气量，改善氧合。初始可从5 cmH₂O开始，根据氧合和血流动力学反应逐步调整。在ARDS中，常需要根据PEEP-FiO₂表格进行滴定设置。
• 压力支持水平：在PSV模式下，设置的目标是使患者的呼吸频率维持在15-25次/分，潮气量达到6-8 mL/kg（理想体重）。通常从5-15 cmH₂O开始，根据上述目标调整。

第五步：明确参数调整与监测的临床思维路径

1. 评估通气与氧合目标：根据动脉血气分析结果，明确当前问题是高碳酸血症（通气不足）还是低氧血症（氧合障碍），或两者并存。
2. 针对问题调整参数：
   • 改善氧合：主要手段是提高平均气道压力。可通过提高PEEP、提高吸气压力（PCV下）或潮气量（VCV下，需警惕气压伤）、延长吸气时间、适当增加FiO₂来实现。
   • 调整通气：降低PaCO₂可通过增加分钟通气量实现，即增加潮气量或增加呼吸频率；反之则降低。
3. 持续监测与安全警戒：
   • 监测气道峰压和平台压：平台压应维持在<30 cmH₂O，是减少气压伤的关键指标。
   • 监测人机同步性：观察患者有无呼吸对抗、烦躁不安，分析流量-时间曲线和压力-时间曲线，及时调整触发灵敏度、上升时间或切换条件。
   • 血流动力学监测：正压通气影响静脉回流，可能导致血压下降，需密切监测。

第六步：理解机械通气的撤离过程
撤机是通气支持从高水平向低水平过渡，最终恢复患者完全自主呼吸的过程。

• 撤机筛查：每日评估原发病是否控制、氧合良好、血流动力学稳定、具有自主呼吸能力。
• 自主呼吸试验：这是判断撤机成功可能性的金标准。常用方法包括低水平PSV或T管试验，持续30-120分钟。试验期间密切观察生命体征、气体交换和人机同步性。
• 撤机失败处理：若SBT失败，需寻找原因并给予充分休息和支持，24小时后再行评估。避免不必要的延迟拔管。

掌握从基本原理到模式选择，再到参数精细滴定与撤机决策的全流程知识，是实现安全、有效机械通气管理的行业标准核心。