子宫内膜息肉

子宫内膜息肉是一种妇科常见病，指由子宫内膜腺体、间质和血管构成的、从子宫内膜表面突出于宫腔的局限性、带蒂或宽基底的良性结节。

第一步：认识基本结构与发生部位
首先，子宫内膜是衬在子宫腔内的一层组织，它受卵巢分泌的雌激素和孕激素调控，发生周期性生长、转化和脱落（即月经来潮）。当子宫内膜局部组织过度增生，形成一个或多个“小肉赘”样突起，就形成了息肉。它像一株小“蘑菇”，通常有一个“柄”（蒂）与子宫内膜相连，大小从几毫米到几厘米不等，可以单发，也可以多发。它的根基位于子宫内膜层，生长在子宫腔内。

第二步：了解主要病因与高危因素
子宫内膜息肉的确切病因尚不完全清楚，但目前认为与以下因素密切相关，核心是体内雌激素水平相对过高或作用时间过长，而缺乏孕激素的有效拮抗：

1. 内分泌因素：这是最主要因素。如长期无排卵（常见于围绝经期、多囊卵巢综合征），导致子宫内膜仅受雌激素持续刺激而增生，缺乏孕激素的转化和拮抗，容易形成息肉。
2. 炎症刺激：长期的慢性子宫内膜炎被认为是重要诱因。炎症细胞及其释放的因子可能促进局部内膜组织的增生。
3. 高血压、肥胖、糖尿病：这些代谢性疾病可能与内分泌紊乱有关，是息肉发生的高危因素。
4. 药物影响：长期服用他莫昔芬（一种用于乳腺癌治疗和预防的药物）的患者，发病率显著增高。
5. 年龄：好发于育龄晚期及围绝经期女性。

第三步：掌握常见临床表现
许多子宫内膜息肉患者没有任何症状，是在体检做超声检查时偶然发现的。当出现症状时，主要有：

1. 异常子宫出血：这是最常见的症状。表现为月经间期出血（排卵期出血）、经期延长、月经量过多（月经过多）或不规则出血。绝经后女性则可表现为绝经后出血。
2. 不孕：息肉作为一种宫腔内的“异物”，可能干扰精子运输、阻碍胚胎着床，或引起局部慢性炎症反应，从而影响生育。
3. 腹痛或分泌物异常：较少见，较大的息肉有时可引起下腹坠胀感。若息肉坏死感染，可能出现血性或臭味的分泌物。

第四步：熟悉诊断与鉴别诊断方法

1. 首选筛查：经阴道超声是初步筛查最常用、无创的方法。最佳检查时间为月经干净后3-5天，此时内膜较薄，易于发现息肉。超声下可见宫腔内高回声团，有时可见滋养血管的蒂部血流信号。
2. 诊断金标准：宫腔镜检查联合病理活检。宫腔镜是一种细小的内窥镜，通过宫颈进入宫腔，可以直视息肉的大小、数量、位置和形态，并能直接取材或切除送病理检查，以最终确诊并排除恶性可能。
3. 鉴别诊断：需要与子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增生、甚至子宫内膜癌等疾病相区分。最终鉴别依靠病理组织学检查。

第五步：理解治疗策略与原则
治疗方案取决于息肉大小、症状、患者年龄及生育要求。

1. 期待观察：对于无症状、体积小（如<1cm）的息肉，尤其是绝经后无出血者，可以定期（如每6-12个月）复查超声，部分息肉可能自然萎缩或脱落。
2. 药物治疗：药物治疗效果有限，不能根除息肉。对于近期不想手术或出血多的患者，可使用孕激素或短效口服避孕药来调整月经周期、控制出血，作为术前准备或短期管理。
3. 手术治疗：
   • 标准术式：宫腔镜下子宫内膜息肉切除术。在宫腔镜直视下将息肉连同其蒂部完整切除，创伤小、恢复快、诊断和治疗同时完成。
   • 术后管理：为预防复发，尤其对于无生育要求、已完成生育的患者，术中或术后可配合进行子宫内膜切除术（去除息肉基底周围的部分内膜）。术后短期使用孕激素或放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐环），通过局部释放孕激素抑制内膜生长，可有效降低复发率。
4. 特殊人群处理：
   • 有生育要求者：建议在计划妊娠前切除息肉，以改善宫腔环境，提高自然妊娠或辅助生殖技术的成功率。
   • 绝经后患者：因恶变风险相对升高，一旦发现，通常建议积极手术切除并送病理检查。

第六步：明确预后、复发与恶变风险
子宫内膜息肉绝大多数为良性，预后良好。其主要问题是存在一定复发率，这与病因持续存在（如内分泌紊乱）有关。恶变率很低（约0.5%-4.8%），多见于绝经后、有出血症状、体积较大或具有高血压、肥胖等高危因素的患者。因此，术后仍需定期随访，尤其是对于高危人群。