《抗肿瘤药物心脏毒性防治指南（国际共识）》
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定义与基础概念：首先，我们需要明确什么是“抗肿瘤药物心脏毒性”。它特指某些用于治疗癌症的药物（化疗、靶向治疗、免疫治疗等）在杀死或抑制肿瘤细胞的同时，对心脏结构和功能产生的直接或间接损伤。这种损伤可能表现为多种形式，例如心肌收缩力减弱导致心力衰竭、心肌缺血、心律失常、高血压、心包炎等。理解这一点是后续所有讨论的基石。
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核心机制与分类：接下来，深入理解其发生机制。心脏毒性的机制复杂，主要分为两大类：I型毒性（以蒽环类药物，如阿霉素为代表）通常与药物剂量累积相关，通过产生氧自由基等方式直接损伤心肌细胞，导致不可逆的、持续性的心肌损害。II型毒性（以曲妥珠单抗等靶向药物为代表）通常与剂量无关，更多是干扰心肌细胞的信号传导通路和代谢过程，其损伤在停药后可能是可逆的。免疫检查点抑制剂（如PD-1抑制剂）引起的心脏毒性则属于独特的免疫相关不良反应，机制涉及自身免疫性心肌炎。明确分类有助于理解风险差异。
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风险评估体系：在用药前和用药期间，系统性的风险评估至关重要。这包括：患者基线评估（如年龄、已有心血管疾病史、心血管风险因素、既往接受的心脏毒性药物治疗史）；药物相关风险（所用具体药物的类型、计划累积剂量）；以及 治疗期间的动态监测。共识通常推荐使用风险分层模型，将患者分为高、中、低风险组，以指导后续的监测强度和预防策略。
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监测方法与工具：这是指南的核心操作部分。标准的监测工具是超声心动图，用于定期评估左心室射血分数（LVEF）和整体纵向应变（GLS）。GLS是一项更敏感的指标，能在LVEF下降之前就早期发现亚临床的心肌功能损伤。此外，生物标志物，特别是肌钙蛋白（cTnI/cTnT）和B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）的定期检测，对早期发现心肌损伤和心脏压力负荷增加具有重要价值。监测频率根据患者风险分层和所用药物类型而定。
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预防策略：对于高风险患者（尤其是接受高剂量蒽环类药物治疗者），指南强烈推荐采取预防措施。最有效且证据最充分的预防药物是右雷佐生，它是一种铁螯合剂，可以特异性地保护心肌免受蒽环类药物损伤，但不应将其用于治疗已发生的心衰。对于接受曲妥珠单抗治疗的患者，优化基础心功能后再开始治疗是关键的预防手段。同时，严格控制心血管传统危险因素（高血压、血脂异常等）也是基础预防。
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诊断与治疗流程：当监测发现心脏毒性迹象（如LVEF显著下降、GLS持续恶化、生物标志物持续升高或出现心衰症状）时，需启动诊断流程，排除其他病因。治疗遵循多学科团队（MDT） 模式，由肿瘤科医生和心脏科医生（最好专长为肿瘤心脏病学）共同决策。治疗原则包括：考虑调整或暂停抗肿瘤治疗；根据心衰类型和指南，规范使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA） 等神经内分泌拮抗剂。目标是稳定心功能，使患者能够安全地继续或完成必要的抗肿瘤治疗。
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长期随访与管理：共识强调，抗肿瘤药物心脏毒性可能延迟发生（甚至治疗结束后数年）。因此，所有曾接受过具有心脏毒性药物治疗的癌症幸存者，都应进入长期心脏健康随访计划。这包括定期的心血管评估、健康生活方式宣教以及终身关注心脏健康，这构成了肿瘤心脏病学这一新兴交叉学科的重要临床实践内容。