《深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis, DVT）的预防、诊断与治疗》

第一步：基本定义与临床意义
首先，需要理解什么是深静脉血栓形成。它是指血液在深静脉腔内异常凝结，导致血管完全或不完全阻塞。最常发生的部位是下肢，特别是从腘静脉到髂静脉的节段，但也可能发生在上肢、骨盆等部位。其临床核心意义在于血栓脱落后，随血流移动至肺动脉，引发可能致命的肺栓塞。DVT与PE合称为静脉血栓栓塞症，是住院患者常见且可预防的死亡原因之一。

第二步：核心发病机制——“Virchow三角”
DVT的发生不是单一因素所致，而是基于经典的Virchow三角理论，由三个核心要素相互作用促成：

1. 血流淤滞：如长期卧床、肢体制动、心力衰竭或静脉受压。
2. 血管内皮损伤：如手术创伤、静脉穿刺、化学刺激（化疗药物）或炎症。
3. 血液高凝状态：分为遗传性（如因子V Leiden突变、蛋白C/S缺乏）和获得性（如恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、抗磷脂抗体综合征、肾病综合征）。

第三步：风险评估与预防
预防是DVT管理的基石。首先对患者进行个体化风险评估。

1. 风险评估工具：常用Caprini评分（用于外科及内科住院患者）或Padua评分（主要用于内科住院患者）。根据评分将患者分为低、中、高、极高危风险等级。
2. 预防措施：
   • 基础预防：鼓励尽早活动、抬高下肢、避免脱水、进行踝泵运动。
   • 物理预防：对中高危出血风险患者，使用梯度压力弹力袜或间歇充气加压装置，通过机械作用促进血液回流。
   • 药物预防（抗凝）：对出血风险可控的中高危患者，使用低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠或直接口服抗凝药（如利伐沙班）。药物选择需权衡血栓风险与出血风险。

第四步：临床诊断与鉴别诊断
当患者出现单侧肢体肿胀、疼痛、皮温升高、肤色改变（非特异性）或Homan征阳性（足背屈时小腿疼痛，敏感性特异性均不高）时，应怀疑DVT。

1. 可能性评估：使用Wells评分进行临床预判，分为低度、中度、高度可能性。
2. 诊断“金标准”：彩色多普勒超声。它是一种无创、可重复、准确性高的检查，可直接观察静脉内血栓、血流充盈情况及血管可压闭性。
3. 鉴别诊断：需与蜂窝织炎、淋巴水肿、肌肉拉伤/血肿、贝克囊肿破裂等疾病相鉴别。超声是关键的鉴别工具。

第五步：确诊后的急性期治疗
一旦确诊急性DVT，治疗目标是预防血栓蔓延、预防肺栓塞、降低血栓后综合征风险。

1. 初始抗凝治疗（前5-10天）：立即启动，通常选用低分子肝素、磺达肝癸钠或普通肝素（肾功能严重不全者），或直接启用直接口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群酯）。
2. 长期抗凝治疗（初始治疗后持续至少3个月）：根据病因决定后续用药。通常可继续使用直接口服抗凝药或转为维生素K拮抗剂（如华法林），并需监测INR（华法林）或按固定剂量服药（DOACs）。
3. 导管接触性溶栓与血栓清除术：对于急性近端广泛性DVT（如髂股静脉血栓）、症状严重且出血风险低的患者，尤其是预期发生血栓后综合征风险高的年轻患者，可考虑介入治疗以快速清除血栓。
4. 下腔静脉滤器：不常规推荐。仅适用于存在抗凝绝对禁忌症或充分抗凝治疗后仍发生肺栓塞的DVT患者，作为预防致死性PE的临时措施。

第六步：长期管理与并发症防治
急性期治疗后，管理进入长期阶段。

1. 抗凝疗程的个体化决策：
   • 一过性/可逆危险因素（如手术后）引发的DVT，抗凝3个月通常足够。
   • 无诱因（特发性） 或由活动性癌症等持续性危险因素引发的DVT，需延长抗凝期（如6个月以上甚至无限期），并定期评估获益-风险比。
2. 血栓后综合征的预防与处理：PTS是DVT最常见的远期并发症，表现为慢性肢体肿胀、疼痛、色素沉着、溃疡。急性期规范抗凝和坚持穿戴梯度压力弹力袜（2年以上）是主要预防手段。一旦发生，治疗以压力治疗、皮肤护理和药物治疗为主。
3. 合并癌症的DVT治疗：低分子肝素是初始和长期治疗的首选（至少3-6个月），疗效优于华法林，且不增加出血风险。也可考虑特定直接口服抗凝药。