急性上消化道出血

1. 基本概念与定义：急性上消化道出血是指发生在屈氏韧带（Treitz ligament）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰腺等部位的急性出血。其特点是起病急骤，常表现为呕血、黑便或便血，并可能伴随血容量减少引起的周围循环衰竭，是临床上常见的急症之一。

2. 解剖基础与出血来源：理解出血来源需明确上消化道的解剖结构。最常见出血部位是胃和十二指肠，具体来源可细分为：

   • 非静脉曲张性出血：约占80%-90%。
     • 消化性溃疡：胃溃疡或十二指肠溃疡侵蚀基底血管是首要病因。
     • 急性胃黏膜病变：如应激、药物（非甾体抗炎药、抗血小板药）等导致的胃黏膜糜烂或出血。
     • 上消化道肿瘤：如胃癌、食管癌。
     • 其他：Mallory-Weiss综合征（贲门黏膜撕裂）、血管畸形（如Dieulafoy病变）等。
   • 静脉曲张性出血：主要见于肝硬化导致的门静脉高压症患者，食管胃底静脉曲张破裂出血，虽占比较低但出血量大、死亡率高。

3. 病理生理机制：出血的直接后果是有效循环血容量减少。机体通过神经体液调节（如激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统）进行代偿，表现为心率增快、外周血管收缩以维持重要脏器灌注。若失血量过大、过快，超出代偿能力，则导致：

   • 低血容量性休克：器官灌注不足，引发多器官功能障碍。
   • 组织缺氧：红细胞丢失导致携氧能力下降。
   • 氮质血症：肠道内血液蛋白质被分解吸收，导致血尿素氮升高。

4. 临床表现与评估：

   • 症状：呕血（鲜红或咖啡渣样）、黑便（柏油样、黏稠发亮）是特征性表现。可伴有心悸、头晕、乏力、口渴、冷汗等循环血量不足的症状，严重者出现意识模糊、晕厥。
   • 体征：重点检查生命体征（心率、血压、体位性变化）、皮肤黏膜色泽与温度、肠鸣音是否活跃。慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣、腹水）提示静脉曲张可能。
   • 严重程度评估：采用Rockall评分（结合年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断与出血征象）或Blatchford评分（基于实验室检查和临床表现，无需内镜）进行风险分层，指导治疗决策。

5. 诊断方法与流程：

   • 初步诊断：依据典型病史和体征可作出临床拟诊。
   • 紧急处理与评估：首要建立静脉通道、补液、稳定生命体征。
   • 重要检查：
     • 实验室检查：血常规（动态观察血红蛋白、红细胞比容）、凝血功能、肝肾功能、血型鉴定与交叉配血。
     • 胃管置入：有助于判断出血部位和活动性，但已不常规用于诊断。
     • 急诊内镜检查：诊断的金标准。应在血流动力学相对稳定后尽早（通常24小时内）进行。可明确出血部位和病因，同时进行内镜下止血治疗。

6. 治疗原则与分层干预：

   • 初始复苏：遵循“ABC”（气道、呼吸、循环）原则。给予吸氧，建立大口径静脉通路，快速补液（晶体液），并根据情况输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆等血液制品。
   • 药物治疗：
     • 静脉质子泵抑制剂：适用于疑似或确诊的非静脉曲张性出血，通过强力抑酸稳定血痂，降低再出血风险。
     • 血管活性药物：对于疑似静脉曲张出血，可早期使用生长抑素或其类似物（奥曲肽）、特利加压素，以降低门脉压力。
     • 抗生素预防：肝硬化伴出血患者应短期使用抗生素（如喹诺酮类），预防感染和再出血。
   • 内镜下治疗：是控制活动性出血的关键手段。
     • 非静脉曲张出血：可采用注射肾上腺素、热凝固（电凝、热探头）、机械止血（钛夹）等方法。
     • 静脉曲张出血：主要采用套扎术或硬化剂注射。
   • 介入治疗：若内镜治疗失败或不可行，可采用血管造影栓塞术，尤其适用于非静脉曲张性出血。
   • 外科手术：作为三线治疗，适用于内镜、介入治疗无效或合并穿孔等紧急情况。

7. 特殊注意事项与预后：

   • 再出血的预防与监测：出血停止后仍需密切监护。针对病因进行长期治疗，如根除幽门螺杆菌、停用损伤黏膜药物、使用PPI维持治疗、治疗门脉高压等。
   • 预后因素：与出血病因、速度、总量、患者年龄、基础疾病（尤其是心、肝、肾疾病）以及是否得到及时有效治疗密切相关。高龄、合并严重伴随病、休克状态、内镜下见活动性喷血或血管裸露是高风险因素。