《急性上消化道出血（Acute Upper Gastrointestinal Bleeding, AUGIB）的急诊评估与内镜干预》

1. 定义与初步识别：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠）因多种病因引起的急性出血，临床表现为呕血、黑便或两者兼有，常伴或不伴血容量不足的体征（如头晕、心悸、晕厥）。在急诊环境中，任何出现呕血（鲜红色或咖啡渣样）或黑便（柏油样、粘稠、发亮）的患者，均应首先怀疑AUGIB。

2. 紧急评估与风险分层（第一步：初始评估）：患者到达急诊后，首要任务是评估生命体征和严重程度。这包括：

   • 快速ABCDE评估：重点评估气道（Airway, 有无误吸风险）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation，心率、血压、毛细血管再充盈时间）。
   • 休克指数计算：休克指数（心率/收缩压）>1提示显著血容量不足。
   • 风险评分应用：立即使用经过验证的风险评分系统进行初步分层，最常用的是Glasgow-Blatchford评分（GBS）。GBS评分基于入院时的临床参数（收缩压、心率、血尿素氮、血红蛋白等）和临床表现（黑便、晕厥等），用于预测患者是否需要临床干预（如输血、内镜或手术）。GBS≤1分被认为是极低风险，可能适合早期出院门诊随访。而Rockall评分（包含年龄、休克状况、合并症、内镜下诊断和出血征象）更常用于预测再出血和死亡风险，但完全版需内镜后完成。

3. 复苏与稳定（第二步：稳定患者）：在诊断明确的同时，立即开始复苏。

   • 建立静脉通路：建立两条大口径静脉通道。
   • 液体复苏：对于血流动力学不稳定（如收缩压<90mmHg，心率>100次/分）的患者，快速输注晶体液（如平衡盐溶液）以恢复组织灌注。目标是维持收缩压≥90-100 mmHg，平均动脉压≥65 mmHg，尿量>0.5 ml/kg/h。
   • 输血策略：采用限制性输血策略，对于血流动力学稳定且无心血管疾病的患者，血红蛋白阈值设定为70 g/L；对于有活动性出血、血流动力学不稳定或有心血管疾病（如急性冠脉综合征）的患者，阈值可提高至90 g/L。目标是将血红蛋白维持在70-90 g/L。
   • 纠正凝血障碍：评估并纠正凝血功能异常（如输注新鲜冰冻血浆、血小板等）。

4. 药物止血治疗（第三步：辅助治疗）：在等待内镜检查或作为内镜治疗的辅助，应尽早启动药物治疗。

   • 质子泵抑制剂（PPI）：高危患者（如GBS评分高）应在内镜前静脉给予大剂量PPI（如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h持续输注），以提升胃内pH值，稳定血痂，降低高危病变（如溃疡）的再出血风险。
   • 生长抑素及其类似物：对于疑似静脉曲张出血或活动性非静脉曲张出血，可考虑使用奥曲肽等药物，通过减少内脏血流而降低门脉压力或抑制消化液分泌。

5. 病因诊断与内镜干预时机（第四步：确定性治疗）：内镜检查是诊断病因、评估出血风险并进行止血治疗的关键。

   • 内镜时机：根据风险评估进行分层。
     • 极早期内镜（<12小时）：适用于持续活动性出血、血流动力学不稳定且经初步复苏后仍不稳定、或GBS评分≥12的高危患者。
     • 早期内镜（24小时内）：适用于大多数高危患者（如GBS评分≥7，或符合高危临床特征）。早期内镜可明确诊断、进行风险再分层（基于内镜下出血征象，如Forrest分级）并实施治疗，从而降低再出血率和死亡率。
     • 择期内镜：适用于GBS评分低、病情稳定的患者。
   • 内镜下治疗：
     • 非静脉曲张出血（最常见为消化性溃疡）：对于活动性出血（Forrest Ia, Ib）或可见血管（Forrest IIa），首选内镜下注射肾上腺素（稀释1:10000）联合第二治疗（如热凝术、止血夹或两者联用）。单一注射疗法再出血率高。
     • 静脉曲张出血：首选内镜下套扎术（EVL） 治疗食管静脉曲张出血。对于胃底静脉曲张出血，可选择组织胶注射。内镜治疗常与药物（血管活性药、抗生素预防感染）联合。

6. 后续管理与预防（第五步：防止再发）：

   • 高危溃疡患者：内镜止血成功后，应继续静脉输注PPI 72小时，然后转为口服标准剂量PPI，总疗程通常为4-8周。必须进行幽门螺杆菌检测与根除（如阳性）。对于需长期服用非甾体抗炎药或抗血小板药的患者，需评估风险并采取相应保护措施（如换用COX-2抑制剂、联用PPI）。
   • 静脉曲张出血患者：急性出血控制后，应启动非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔） 的二级预防，以降低门脉压力。首次出血后也应考虑长期内镜套扎治疗。
   • 监测与随访：所有患者在内镜治疗后均需严密监测生命体征、血红蛋白及有无再出血迹象。高危患者应入住ICU或专科病房观察至少72小时。出院时制定详细的随访和病因预防计划。