机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术

1. 基础定义与适应症
   机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术是一种微创外科手术，利用机器人手术系统（如达芬奇系统）通过腹壁小孔进入腹腔，完整切除患侧肾脏、肾周脂肪及部分输尿管，通常还包括同侧肾上腺。该手术主要适用于局限性肾癌（肿瘤局限于肾脏内，未侵犯肾静脉或周围器官），也用于某些良性肾脏疾病（如终末期肾结核或严重肾损伤）。与传统开放手术相比，其优势在于更精准的操作、三维高清视野和更小的创伤。

2. 术前准备与手术规划
   患者需接受全面评估，包括增强CT或MRI明确肿瘤大小、位置及有无转移，肾功能检查（如肾小球滤滤过率）评估对侧肾脏代偿能力，以及心肺功能评估。术前可能进行肾动脉栓塞以减少术中出血。手术规划涉及确定穿刺孔位置（通常为4-6个，分布于腹部侧方及中线），并规划机器人机械臂与腹腔镜器械的入路，以避开重要脏器和血管。

3. 手术步骤详解

   • 麻醉与体位：全身麻醉后，患者取侧卧位（患侧向上），腰部垫高以扩大肋腹空间。
   • 建立气腹与穿刺孔：在脐旁做小切口，注入CO₂建立气腹，然后置入腹腔镜镜头。在腹腔镜监视下，按规划位置放置其他穿刺孔，用于机械臂和辅助器械。
   • 机器人系统对接：将机器人手术车推至患者侧方，机械臂连接到穿刺孔端口，由主刀医生在控制台操作。
   • 游离肾脏：机械臂使用电钩或超声刀分离结肠，打开肾周筋膜（Gerota筋膜），逐步游离肾脏腹侧和背侧，注意保护十二指肠、胰腺等邻近器官。
   • 处理肾血管：精细分离肾动脉和肾静脉，用机器人专用血管闭合夹（如Hem-o-lok）双重夹闭后离断，防止大出血。
   • 切除肾脏与肾上腺：沿肾周脂肪完整剥离肾脏，若肿瘤位于肾上极或影像提示异常，则同时切除同侧肾上腺。输尿管游离至适当长度后夹闭离断。
   • 取出标本与缝合：将切除的肾脏装入标本袋，通过延长一个穿刺孔切口或耻骨上小切口取出。检查无出血后，逐层缝合穿刺孔。

4. 关键技术要点与风险控制

   • 血管处理：肾动脉通常先于肾静脉离断，以减少肿瘤血行转移风险。若肿瘤侵犯血管，需酌情进行血管部分切除或重建。
   • 淋巴结清扫：根据肾癌分期，可能需清扫肾门及腹主动脉旁淋巴结，但争议较大，一般限于影像可见的肿大淋巴结。
   • 肾上腺保留：对肾下极小肿瘤且肾上腺正常者，可保留肾上腺以维持激素平衡。
   • 常见风险：包括出血（肾血管损伤）、邻近脏器损伤（肝、脾、肠）、气胸（穿刺时损伤膈肌）及术后尿漏。术中需保持低气腹压力（12-15mmHg）并精细解剖。

5. 术后管理与康复
   患者术后第1天可饮水并下床活动，饮食逐步过渡。引流管在引流量减少后拔除（通常2-3天）。病理报告确认肿瘤类型、切缘及分期，指导后续治疗（如靶向药物）。术后需监测肾功能，对侧肾脏通常可代偿。随访包括定期影像学检查（每6-12个月CT/MRI）以监测复发或转移。

6. 发展现状与争议
   机器人手术在肾切除术中已成为标准选项之一，尤其适合复杂解剖或肥胖患者。争议点包括：对T1期小肾癌，部分肾切除术（保留肾单位）更受推崇；机器人系统成本高昂，学习曲线较长；长期肿瘤学结局与传统腹腔镜手术相当，但术中灵活性更优。未来可能结合荧光成像（如吲哚菁绿）实时识别肿瘤边界。