新生儿黄疸

新生儿黄疸是新生儿期最常见的临床表现之一，指新生儿血液中胆红素水平升高，导致皮肤、黏膜及巩膜出现黄染的现象。

第一步：理解胆红素的来源与正常代谢

• 来源：胆红素主要来源于红细胞分解后的产物。胎儿在母体内处于相对低氧环境，红细胞数量较多。出生后，新生儿开始用肺呼吸，体内过多的红细胞被迅速破坏，产生大量胆红素。
• 运输：释放到血液中的胆红素是“间接胆红素”（或称未结合胆红素），它是一种脂溶性物质，不溶于水，无法通过肾脏随尿液排出。
• 转化：间接胆红素随血液到达肝脏。肝细胞摄取它，并通过一种叫做“尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶”（简称UDPGT）的酶，将其与葡萄糖醛酸结合，转变成“直接胆红素”（或称结合胆红素）。
• 排泄：直接胆红素是水溶性的，随胆汁排入肠道，大部分随粪便排出（使粪便呈黄色），小部分被肠道细菌处理或重吸收回血液。

第二步：认识新生儿黄疸的特殊性——为什么新生儿容易发生？
新生儿容易发生黄疸，是因为其胆红素代谢的各个环节都处于不成熟状态：

1. 产生过多：如第一步所述，红细胞破坏多，胆红素生成量大。
2. 转运不足：血浆白蛋白结合和转运胆红素的能力暂时不足。
3. 肝脏处理能力弱（最关键原因）：新生儿肝脏发育不成熟，肝细胞内UDPGT酶的活性很低（通常生后一周左右才迅速增加），导致间接胆红素转化为直接胆红素的能力不足。
4. 肠肝循环增加：新生儿肠道菌群尚未建立，且肠道内一种叫“β-葡萄糖醛酸苷酶”的活性高，它能把已排入肠道的直接胆红素重新分解成间接胆红素，又被肠道吸收入血，加重了肝脏负担。

第三步：区分生理性黄疸与病理性黄疸
这是临床评估和处理的核心。

• 生理性黄疸：
  • 特点：由于上述新生儿胆红素代谢特点所致的暂时性黄疸。
  • 出现时间：足月儿通常在生后2-3天出现，早产儿在3-5天。
  • 高峰时间：足月儿在4-5天达高峰，早产儿在5-7天。
  • 消退时间：足月儿一般不超过2周，早产儿可延长至3-4周。
  • 胆红素水平：在一定安全范围内每日上升速度较慢（<85μmol/L/天或5mg/dL/天），峰值低于特定界值（根据小时龄有不同标准）。
  • 一般状况：宝宝吃奶好、睡眠佳、大小便正常、体重增长满意。
• 病理性黄疸：
  • 出现以下任一种情况即属病理性：
  • 出现过早：生后24小时内出现。
  • 上升过快：血清胆红素每日上升>85μmol/L（5mg/dL）。
  • 水平过高：血清总胆红素水平超过同龄、同情况新生儿的正常峰值。
  • 持续时间长：足月儿>2周，早产儿>4周仍不退。
  • 退而复现：黄疸消退后又重新出现或加重。
  • 结合胆红素升高：直接胆红素>34μmol/L（2mg/dL）。
  • 伴随症状：宝宝精神萎靡、嗜睡、拒奶、尖叫等。

第四步：了解病理性黄疸的常见原因
病理性黄疸是疾病信号，需查找病因：

1. 胆红素产生过多：如新生儿溶血病（最常见ABO或Rh血型不合）、遗传性球形红细胞增多症、头颅血肿、内脏出血等。
2. 肝脏处理能力受损或酶缺乏：如新生儿感染（败血症、肝炎）、窒息、缺氧、先天性甲状腺功能减退、先天性UDPGT酶缺乏（如克里格勒-纳贾尔综合征、吉尔伯特综合征）。
3. 胆汁排泄障碍（阻塞性）：如先天性胆道闭锁、先天性胆总管囊肿等，此时以直接胆红素升高为主，大便常呈灰白色。
4. 肠肝循环增加：如先天性肠道闭锁、巨结肠、喂养延迟或不足导致胎粪排出延迟。

第五步：知晓黄疸的风险与治疗方法

• 主要风险：过高的间接胆红素（尤其是游离部分）具有神经毒性，能透过未发育完善的血脑屏障，沉积在大脑基底核等部位，引起急性损伤，称为急性胆红素脑病，可导致听力损害、眼球运动障碍，严重者可遗留永久的神经系统后遗症——核黄疸，造成脑性瘫痪、智力低下等。
• 主要治疗方法：
  1. 光照疗法：最常用、安全有效的治疗方法。特定波长的蓝光能将皮肤浅层的间接胆红素转化为一种水溶性异构体，不经肝脏处理即可从胆汁和尿液中排出。
  2. 换血疗法：用于严重的高胆红素血症，特别是已出现早期胆红素脑病表现或光疗效果不佳时，能快速置换出血液中的胆红素和致敏红细胞。
  3. 药物治疗：如静脉注射丙种球蛋白（用于溶血病）、白蛋白（增加与胆红素的结合）、肝酶诱导剂（如苯巴比妥，促进酶活性）等。
  4. 病因治疗：最关键。如抗感染、纠正缺氧、手术治疗胆道梗阻等。
  5. 加强喂养：保证充足的奶量摄入，促进肠道蠕动和排便，减少肠肝循环。