多重耐药菌主动筛查与去定植

第一步：理解核心概念——什么是“多重耐药菌”、“定植”以及“主动筛查”与“去定植”

1. 多重耐药菌：指对通常敏感的三种或三类以上抗菌药物同时耐药的细菌。它本身不是一种新细菌，而是细菌通过进化获得了强大的耐药能力。例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等。
2. 定植：指微生物（如细菌）在人体某个部位（如皮肤、鼻腔、肠道）生长繁殖，但并未引起宿主出现临床症状或免疫反应。定植者成为“携带者”，是院内传播的重要源头。
3. 主动筛查：指在患者未出现感染症状时，根据其感染风险因素，主动对其特定部位（如鼻腔、直肠、伤口）进行微生物标本采集和检测，以早期发现无症状的定植者。这与仅在患者出现感染症状后才进行检测的“被动监测”相对应。
4. 去定植：指采用局部抗菌药物或消毒剂，减少或清除患者特定部位定植的特定病原体（尤其是多重耐药菌），以降低其自身发生感染和传播给他人的风险。

第二步：明确实施前提——为何要进行主动筛查与去定植
这是基于院感控制的“关口前移”策略。核心目的有两点：

1. 预防感染：对于高风险患者（如即将接受大手术、入住ICU的患者），定植是发生后续感染的重要前奏。提前发现并清除定植菌，可以显著降低手术部位感染、血流感染等发生率。
2. 阻断传播：早期识别出定植者，可以及时采取接触隔离等预防措施，有效切断细菌在病房内的传播链，防止交叉感染和暴发流行。

第三步：掌握关键环节——如何实施主动筛查
这是一个标准化流程：

1. 确定目标病原体与筛查人群：
   • 目标菌：通常针对流行病学意义重大、传播力强的MDRO，如MRSA、CRE、VRE等。
   • 筛查人群：高风险患者，例如：入住重症监护病房（ICU）的患者、从高流行率医院或地区转入的患者、已知有MDRO定植或感染史的患者、即将接受重大手术（如心脏手术、关节置换术）的患者等。
2. 选择筛查部位与标本类型：
   • MRSA：通常筛查前鼻孔，有时包括咽喉、伤口、气管插管吸引物。
   • VRE、CRE：通常筛查直肠拭子或粪便样本，因其主要定植于胃肠道。
3. 采用快速检测方法：为提高时效性，常使用分子生物学方法（如PCR）或显色培养基，能在数小时内获得初步结果，远快于传统培养（需24-72小时）。
4. 记录与沟通：筛查结果需明确记录于病历和院感监控系统，并立即通知临床科室和院感管理部门。

第四步：实施核心干预——如何进行去定植
去定植并非适用于所有MDRO，目前有较强证据支持的主要是MRSA和产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌在某些情况下的去定植。

1. MRSA去定植（也称“去定植疗法”）：
   • 适用范围：通常用于已证实MRSA定植的择期手术患者（如心脏、骨科手术），或作为ICU等高风险区域暴发控制的一部分。
   • 常用方案（通常联合使用5-10天）：
     • 鼻腔去定植：使用莫匹罗星软膏涂布双侧鼻孔，每日2次。
     • 皮肤去定植：使用洗必泰（氯己定） 沐浴液或湿巾进行全身擦浴，每日1-2次。
     • 口腔去定植：使用洗必泰漱口水漱口，每日2-4次。
2. CRE/ESBL肠杆菌科去定植：
   • 证据相对有限，主要在高风险患者（如血液肿瘤、器官移植）中探索性使用。
   • 可能方法：口服非吸收性抗生素（如粘菌素、氨基糖苷类、新霉素）或益生菌竞争性抑制，以“选择性消化道去污（SDD）”，但其应用需非常谨慎，以免诱导更多耐药。
3. 重要原则：
   • 不能替代基础措施：去定植必须建立在严格的手卫生、接触隔离和环境清洁消毒基础上。
   • 警惕耐药风险：不当或广泛使用去定植剂（特别是抗生素）可能筛选出耐药菌株。
   • 个体化决策：需由院感团队、临床医生和药剂师评估利弊后决定。

第五步：评估与整合——将其融入医院感染防控体系

1. 效果评估：监测筛查的依从率、阳性检出率、去定植方案的依从性，以及关键感染指标（如MDRO感染发病率、手术部位感染率）的变化。
2. 成本效益分析：主动筛查和去定植需要投入人力、物力和检测成本，医院需根据本地MDRO流行情况、患者人群和资源，制定最具成本效益的策略。
3. 多模式策略的一部分：它必须与之前讲过的 “手卫生”、 “隔离预防技术”、 “抗菌药物合理使用”、 “环境清洁消毒” 以及 “医院感染监测” 等核心措施紧密结合，形成多方位屏障。

综上，多重耐药菌主动筛查与去定植是一项精准的、先发制人的感控策略，通过“检测-隔离-清除”的组合拳，从源头上减少感染储备池，是控制MDRO在医院内传播的关键技术环节。