小儿脑膜炎

小儿脑膜炎是指发生于儿童，特别是婴幼儿的，由各种病原体引起的脑膜和（或）脊髓膜的急性炎症性疾病。

第一步：理解核心概念——什么是“脑膜”？为什么发炎很危险？

1. 解剖基础：大脑和脊髓作为人体的“总司令部”，被三层膜从外到内保护着，分别是硬脑膜、蛛网膜和软脑膜，这三层统称为“脑膜”。它们与脑组织之间存在着一个叫“蛛网膜下腔”的空间，里面充满了透明的脑脊液，起到缓冲、营养和保护作用。
2. 病理过程：当细菌、病毒等病原体通过血液循环或其他途径突破血脑屏障，进入蛛网膜下腔，就会在这里大量繁殖，引发严重的炎症反应。这会导致：
   • 脑脊液性状改变：变得浑浊，细胞数和蛋白含量升高。
   • 颅内压增高：炎症渗出、脑细胞水肿使颅腔内的压力急剧升高。
   • 神经损伤：炎症可直接损伤脑神经和脑组织，同时增高的压力会压迫脑组织，影响血液供应。

第二步：认识主要类型和病因——什么引起了脑膜炎？
根据致病微生物的不同，主要分为两大类：

1. 细菌性脑膜炎：最危重、最紧急的类型。
   • 常见病原菌：随年龄变化。新生儿期常见B族链球菌、大肠埃希菌；婴幼儿期常见肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌（流脑杆菌）、b型流感嗜血杆菌（因疫苗接种已大幅减少）。
   • 特点：起病急，进展迅猛，症状重，脑脊液呈典型的化脓性改变。可能留下神经系统后遗症，死亡率较高。
2. 病毒性脑膜炎：相对常见，通常称为“无菌性脑膜炎”。
   • 常见病原：肠道病毒（如柯萨奇病毒、埃可病毒）最常见，其次为腮腺炎病毒、疱疹病毒等。
   • 特点：症状通常较细菌性轻，病程有自限性，多数预后良好，但少数也可导致严重并发症。
3. 其他类型：结核性脑膜炎（起病隐匿、严重）、真菌性脑膜炎（多见于免疫功能低下者）等。

第三步：识别临床表现——孩子可能有什么表现？
症状因年龄和病原体不同而异，婴幼儿症状常不典型，需高度警惕。

1. 全身感染中毒症状：高热、寒战、精神萎靡、面色差、拒食。
2. 颅内压增高表现：
   • 头痛：年长儿会主诉剧烈头痛。
   • 呕吐：多为喷射状，与进食无关。
   • 意识改变：烦躁不安、嗜睡、谵妄，进而昏迷。
   • 前囟隆起：婴儿的独特且重要的体征，因颅骨未闭合，颅内压增高会使前囟门饱满、隆起、紧张。
3. 脑膜刺激征：因发炎的脑膜受牵拉所致，医生查体可发现。
   • 颈项强直：颈部僵硬，低头困难。
   • 克氏征、布氏征阳性：抬腿或屈颈时引发疼痛和抵抗。
   • 婴幼儿此征可能不明显。
4. 惊厥：约20%-30%的患儿会发生局部或全身性抽搐。
5. 其他重要体征：
   • 瘀点、瘀斑：尤其是脑膜炎奈瑟菌感染（流脑）的典型表现，皮肤出现 rapidly increasing 的紫红色皮疹，压之不褪色，提示病情极其凶险。
   • 局灶性神经体征：如部分肢体瘫痪、眼球运动障碍、面瘫等，提示脑实质受损。

第四步：掌握诊断方法——医生如何确诊？
腰椎穿刺和脑脊液检查是诊断的“金标准”，至关重要。

1. 脑脊液检查：通过腰椎穿刺获取脑脊液，分析其：
   • 常规：压力（常增高）、外观（化脓性常浑浊，病毒性常清亮）。
   • 生化：蛋白（升高）、糖（细菌性常降低，病毒性多正常）。
   • 细胞学：白细胞总数及分类（细菌性以中性粒细胞为主，病毒性以淋巴细胞为主）。
   • 病原学：涂片找菌、细菌培养和病毒PCR检测，以明确具体病原体。
2. 其他辅助检查：
   • 血常规和炎症指标：细菌感染时白细胞和CRP常显著升高。
   • 血培养：在抗生素使用前抽血，有助于明确致病菌。
   • 影像学检查：头颅CT或MRI，用于评估脑水肿、脑积水、脑脓肿等并发症，并排除其他颅内疾病。

第五步：明确治疗与预后——如何救治？后果怎样？
治疗必须争分夺秒，尤其是对细菌性脑膜炎。

1. 抗生素治疗（针对细菌性）：
   • 原则：早期、足量、足疗程、易透过血脑屏障的杀菌剂。
   • 经验性用药：根据患儿年龄和本地流行病学，立即选用能覆盖最常见病原菌的强效抗生素联合治疗（如三代头孢菌素）。
   • 针对性用药：一旦病原学和药敏结果明确，立即调整为最敏感、最窄谱的抗生素。
   • 疗程：通常需要2-3周或更长，取决于病原菌和病情。
2. 对症和支持治疗（对所有类型都重要）：
   • 降低颅内压：使用甘露醇、高渗盐水等脱水剂；严重者可考虑侧脑室引流。
   • 控制惊厥：使用安定、苯巴比妥等止痉药。
   • 激素应用：对于某些细菌性脑膜炎（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），早期使用地塞米松可以减轻炎症反应，降低听力损害等后遗症风险。
   • 支持疗法：维持水电解质平衡、营养支持、密切监护生命体征。
3. 抗病毒治疗（针对病毒性）：多数为对症支持，仅对特定病毒（如疱疹病毒）使用阿昔洛韦等抗病毒药。
4. 预后：
   • 病毒性脑膜炎大多完全康复。
   • 细菌性脑膜炎预后与病原菌毒力、治疗是否及时、患儿年龄及并发症有关。即使存活，部分患儿可能遗留神经系统后遗症，如感音神经性耳聋（最常见）、智力发育落后、运动障碍、癫痫、脑积水等。因此，急性期后的康复评估和训练至关重要。

第六步：了解预防——如何防患于未然？

1. 疫苗接种：最有效、最经济的预防手段。
   • Hib疫苗：预防b型流感嗜血杆菌脑膜炎。
   • 肺炎球菌结合疫苗：预防肺炎链球菌脑膜炎。
   • 流脑疫苗：预防脑膜炎奈瑟菌A、C、Y、W135等血清群。
   • 麻腮风疫苗、水痘疫苗：可预防相应病毒引起的脑膜炎并发症。
2. 化学药物预防：对于流脑患儿的密切接触者，需在医生指导下短期服用利福平等药物进行预防。
3. 增强体质与及时就医：平时注意锻炼，均衡营养。一旦孩子出现无法解释的持续高热、精神萎靡、呕吐、特别是前囟隆起或皮肤瘀点，必须立即就医，切勿延误。