关节镜下前交叉韧带重建术

1. 基础概念与损伤原理

   • 前交叉韧带 是膝关节内两条交叉韧带中靠前的一条，连接股骨（大腿骨）和胫骨（小腿骨），主要功能是防止胫骨相对于股骨过度前移和旋转，是维持膝关节前方稳定性的核心结构。
   • 损伤机制 通常发生在运动时急速变向、急停、跳跃落地不稳或直接撞击下，膝关节发生过度扭转或过伸，导致ACL纤维部分或完全断裂。典型症状包括受伤时听到或感觉到“砰”一声剧痛、迅速肿胀、关节不稳感和活动受限。

2. 诊断与手术决策

   • 诊断基于体格检查（如前抽屉试验、拉赫曼试验）和影像学检查（MRI可清晰显示韧带撕裂情况，并评估是否合并半月板、软骨或其他韧带损伤）。
   • 手术并非所有撕裂的必须选择。对于年轻、活跃、有高运动需求或存在明显膝关节不稳感的患者，通常建议手术以恢复关节稳定性，避免因不稳导致的继发性半月板和关节软骨损伤，预防早发性骨关节炎。

3. 手术核心目标与移植物选择

   • 手术核心目标是用一段新的、强健的组织（移植物）替换已断裂的ACL，以恢复膝关节的生物力学稳定性。
   • 常用移植物主要分两类：
     • 自体移植物：取自患者自身，最常用的是腘绳肌腱（半腱肌和股薄肌肌腱）或髌腱-骨-骨。优点是无需担心排异反应，愈合生物学特性好。
     • 同种异体移植物：取自捐赠者。适用于需要多重韧带重建或自体肌腱条件不佳的患者。存在极低感染风险和潜在愈合稍慢的可能。

4. 手术前准备与麻醉

   • 术前需进行详细评估，包括全身状况和患膝关节周围肌肉（尤其是股四头肌）的力量训练，以减少术后肌肉萎缩。
   • 手术通常在全身麻醉或椎管内麻醉下进行。患者取仰卧位，患肢由大腿固定架悬空固定，以便术中自由活动膝关节。

5. 手术步骤详解（关节镜下微创操作）

   • 第一步：建立工作通道与关节镜检查。在膝关节前方做2-3个约0.5-1厘米的小切口（锁孔切口），置入关节镜摄像头和微型手术器械。首先系统检查关节腔内所有结构（软骨、半月板、后交叉韧带等），处理并发的损伤（如半月板修整或缝合）。
   • 第二步：移植物获取与准备。根据术前计划，在胫骨上端内侧做小切口，切取自体腘绳肌腱或部分髌腱。将获取的肌腱在后台编织、预张拉，测量直径并两端缝制牵引线备用。
   • 第三步：制作骨隧道。这是手术的关键精准步骤。在关节镜直视和X线透视引导下，使用专用定位器，分别在胫骨上端和股骨外髁上，钻出位置和角度精确的胫骨隧道和股骨隧道。隧道的定位直接决定了重建韧带的等长性和功能。
   • 第四步：移植物植入与固定。将准备好的移植物牵引线穿过已钻好的骨隧道，将移植物拉入关节腔内，使其占据原ACL的解剖位置。随后，在胫骨和股骨端使用界面螺钉（生物可吸收或金属）、Endobutton悬吊钢板等装置，将移植物的两端牢固地挤压固定在骨隧道内。
   • 第五步：最后检查与关闭切口。再次用关节镜检查重建的韧带张力、位置是否合适，膝关节活动度及稳定性。冲洗关节腔，缝合小切口，手术结束。

6. 术后康复与重返运动

   • 康复是手术成功不可或缺的一部分，需严格遵循阶段性计划：
     • 早期（0-2周）：控制肿胀疼痛，在支具保护下进行踝泵、股四头肌等长收缩、部分负重行走练习。
     • 中期（2-12周）：逐步增加关节活动度至全范围，强化肌力、平衡和本体感觉训练。
     • 后期（3-9个月及以上）：进行跑步、变向、跳跃等进阶功能性训练。通常在术后9-12个月，经肌力、稳定性测试达标后，方可逐步重返竞技性运动。