《成人非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD）的诊断、分期与综合管理》
字数 2220
更新时间 2026-01-29 20:05:28

《成人非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD）的诊断、分期与综合管理》

第一步：理解基本定义与流行病学背景
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指在没有过量饮酒（通常定义为男性<30克/天，女性<20克/天）及其他明确导致肝脏脂肪沉积的继发性原因（如特定药物、遗传性脂肪代谢障碍等）的情况下，肝脏内脂肪（主要是甘油三酯）过度沉积（肝细胞脂肪变性>5%）的一种病理状态。它是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤。其疾病谱从单纯的肝脂肪变（非酒精性单纯性脂肪肝），可进展为伴肝细胞损伤和炎症的非酒精性脂肪性肝炎（NASH），进而发展为肝纤维化、肝硬化甚至肝细胞癌。NAFLD已成为全球最常见的慢性肝病，患病率与肥胖、2型糖尿病、代谢综合征的流行趋势平行。

第二步：掌握核心诊断流程与鉴别诊断
NAFLD的诊断是一个排他性与肯定性相结合的过程。

  1. 疑似诊断：对于存在代谢风险因素（如中心性肥胖、2型糖尿病、血脂异常、高血压）的个体，若影像学检查（如腹部超声）提示“肝脏回声增强、肝后方回声衰减、血管结构显示不清”等典型弥漫性脂肪肝表现，且无过量饮酒史，可疑似NAFLD。
  2. 排除其他原因：必须系统排除以下情况：
    • 酒精性肝病：详细询问饮酒史至关重要。
    • 病毒性肝炎：检测乙肝、丙肝病毒标志物。
    • 自身免疫性肝病：检测相关自身抗体（如ANA、SMA、抗-LKM1等）及免疫球蛋白。
    • 药物性肝损伤：详细回顾用药史。
    • 遗传代谢性疾病：如血色素沉着症、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、肝豆状核变性等，需针对性检查。
    • 其他：如严重营养不良、全胃肠外营养等。
  3. 评估脂肪变与炎症活动度（区分单纯脂肪肝与NASH）：单纯影像学无法区分单纯脂肪肝与NASH。肝脏活检是诊断和分期NASH的金标准。活检病理评估核心要素包括：
    • 脂肪变性（S0-S3）。
    • 肝细胞气球样变。
    • 小叶内炎症。
      满足脂肪变性+气球样变+小叶内炎症，可病理诊断NASH。无创血清学标志物（如NASHTest、CK-18片段等）及瞬时弹性成像等影像技术可提供辅助信息，但不足以替代活检。
  4. 评估纤维化程度与分期：这是判断预后和制定管理策略的关键。分期通常采用：
    • F0：无纤维化。
    • F1：轻度纤维化（汇管区纤维化）。
    • F2：中度纤维化（汇管区周围纤维化）。
    • F3：重度纤维化（桥接纤维化）。
    • F4：肝硬化。
      评估工具包括：
    • 有创：肝活检（常用METAVIR或NASH CRN评分系统）。
    • 无创：
      • 血清模型：如FIB-4指数、NAFLD纤维化评分（NFS）。
      • 弹性成像技术：如振动控制瞬时弹性成像（VCTE，如FibroScan），可提供肝脏硬度测量值（LSM），用于评估纤维化程度。

第三步：学习综合管理策略（阶梯式）
NAFLD/NASH的管理核心是生活方式干预为基础，针对代谢合并症治疗，对特定人群进行药物干预，并监测疾病进展。

  1. 基础治疗：生活方式干预
    • 饮食调整：建议限制热量摄入（每日减少500-1000千卡），采用地中海饮食模式（富含单不饱和脂肪酸、膳食纤维、抗氧化剂），严格限制果糖和添加糖摄入。
    • 运动锻炼：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑），并结合每周2-3次抗阻训练。目标是减重。
    • 减重目标：对于超重/肥胖患者，减重7-10%的体重可以显著减轻肝脂肪变性，减重≥10%有可能使NASH缓解甚至逆转纤维化。减重需循序渐进，避免过快导致营养不良或胆石症风险增加。
  2. 管理代谢合并症
    • 控制血糖：对于合并2型糖尿病的NAFLD患者，优先选择兼具改善肝脏组织学证据的降糖药物，如胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA） 和吡格列酮。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）也可能有益。
    • 控制血脂：以他汀类药物为首选，用于控制高胆固醇血症，其用于NAFLD患者是安全的，且不增加肝损伤风险。
    • 控制血压：遵循高血压管理指南。
  3. 针对肝脏的特异性药物治疗
    • 适应症：主要用于经肝活检证实的NASH伴显著纤维化（F2-F3）的患者。
    • 药物选择（基于临床试验证据）：
      • 维生素E（α-生育酚）：适用于无糖尿病的NASH患者，可改善NASH组织学。
      • 吡格列酮：改善NASH组织学，但需注意体重增加、水肿等副作用。
      • GLP-1 RA：如利拉鲁肽、司美格鲁肽，在改善NASH和纤维化方面显示出前景。
      • 法尼醇X受体激动剂：如奥贝胆酸，已被部分国家批准用于治疗NASH伴显著纤维化，但需注意瘙痒和血脂异常（LDL-C升高）的副作用。
      • 其他在研药物：如甲状腺激素受体β激动剂、成纤维细胞生长因子21类似物等。
  4. 肝硬化及其并发症的监测与管理
    • 对于NAFLD相关肝硬化（F4期），应按照肝硬化常规进行管理，包括筛查食管胃底静脉曲张、监测腹水、肝性脑病，并每6个月进行一次超声和甲胎蛋白（AFP）监测以筛查肝细胞癌。
  5. 外科干预
    • 减重手术（代谢手术）：对于符合条件的病态肥胖（BMI≥40或≥35伴有严重合并症）NAFLD/NASH患者，减重手术能带来显著且持久的体重下降和代谢改善，可有效逆转NASH和肝纤维化。
    • 肝移植：对于NAFLD/NASH相关失代偿期肝硬化或肝细胞癌患者，肝移植是最终治疗选择。但移植后代谢异常和NAFLD复发问题需长期关注。
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