老年血管性痴呆

1. 首先，我们从一个基础的定义开始。老年血管性痴呆，简称VaD，是指由一系列脑血管疾病（包括脑梗死、脑出血、慢性脑缺血等）导致脑组织受损，进而引发的以认知功能缺损为核心表现的临床综合征。它是继阿尔茨海默病之后，第二常见的痴呆类型。简单理解，就是大脑的“血管系统”出了问题（如堵塞或破裂），影响了“指挥中心”（脑细胞）的血液和营养供应，导致其功能受损或死亡，从而表现出记忆力、思考能力等下降。

2. 接下来，了解其核心病因与发病机制。这与阿尔茨海默病（大脑自身变性）有本质不同。VaD的直接原因是脑血管损伤。具体路径主要有：

   • 大血管病变：如颈动脉或脑内大动脉严重狭窄或闭塞，导致大脑皮层（高级思维区域）大范围梗死。
   • 小血管病变：这是更常见的原因。高血压、糖尿病等导致脑内微小动脉硬化、管壁增厚、管腔变窄，引起深部白质和基底节区的多发性小梗死（腔隙性梗死）或弥漫性缺血性改变（白质疏松）。这就像大脑内部的“微循环网络”瘫痪了。
   • 关键部位梗死：即使是一个很小的梗死，如果发生在丘脑、角回等与认知功能密切相关的关键区域，也可能直接导致痴呆。
   • 脑出血：出血直接破坏脑组织或压迫周围结构。
   • 低灌注：如心脏骤停、严重低血压导致全脑长时间血流不足，损害海马体等对缺血敏感的区域。

3. 在明确了“为什么”之后，我们来看其临床特点与表现。VaD的认知障碍模式常被称为“斑片状”或“阶梯式恶化”。

   • 起病与病程：通常相对较急，病情呈“阶梯式”进展，即每发生一次脑血管事件（如中风），认知功能就下降一个台阶，之后可能稳定一段时间，直到下一次事件发生。
   • 认知特征：早期执行功能损害突出，即计划、组织、决策、启动任务等能力下降明显，而记忆力可能在早期相对保留。患者可能变得犹豫不决、处理复杂事务困难。此外，信息处理速度减慢、注意力不集中也很常见。
   • 神经系统体征：常伴随明显的、与脑血管病灶相对应的局灶性神经体征，如偏瘫、偏身感觉麻木、构音障碍、行走不稳（小碎步）、假性延髓麻痹（强哭强笑、饮水呛咳、吞咽困难）等。这是与阿尔茨海默病鉴别的关键点之一。
   • 情绪行为改变：抑郁、情感淡漠、情绪失控、性格改变等较常见。

4. 面对疑似患者，如何进行诊断与评估？这需要一个系统的流程。

   • 病史与查体：详细询问脑血管病危险因素（高血压、糖尿病、房颤等）和卒中病史。进行全面的神经系统体格检查，寻找局灶体征。
   • 神经心理学评估：使用成套的认知评估量表（如MoCA、MMSE），特别关注执行功能的专项测试（如画钟测验、数字符号转换等）。
   • 影像学核心地位：头部磁共振成像（MRI） 是诊断的关键。它能够清晰显示：① 近期或陈旧的脑梗死灶；② 脑白质疏松（T2/FLAIR像上的弥漫性高信号）；③ 腔隙性梗死；④ 关键部位病灶。CT的敏感性较低，主要用于排除急性出血或占位。
   • 诊断标准：目前广泛采用国际标准，其核心是：① 有痴呆的临床证据；② 有脑血管病的证据（病史、体征或影像学）；③ 两者在时间上相关联（痴呆发生在卒中后3个月内，或认知功能呈阶梯式恶化）；④ 排除其他原因导致的痴呆。

5. 最后，我们探讨综合管理与治疗策略。VaD的治疗核心是“防大于治”，且是综合性的。

   • 预防与病因治疗（重中之重）：严格控制所有可干预的血管性危险因素，这是延缓甚至防止病情恶化的根本。
     • 控制血压：目标值通常为<140/90 mmHg，但对高龄者需个体化。
     • 管理血脂：使用他汀类药物稳定斑块、降低低密度脂蛋白胆固醇。
     • 控制血糖：对糖尿病患者进行严格血糖管理。
     • 抗血小板治疗：如无禁忌，使用阿司匹林或氯吡格雷预防血栓形成。
     • 抗凝治疗：对合并心房颤动的患者，使用华法林或新型口服抗凝药预防心源性栓塞。
   • 认知症状的治疗：目前尚无VaD的特效促认知药物。部分研究表明胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐、卡巴拉汀）或美金刚可能对部分混合型痴呆（VaD合并阿尔茨海默病）或纯VaD患者有一定改善作用，但疗效不如在阿尔茨海默病中明确，需个体化评估使用。
   • 非药物干预：与所有痴呆类型一样至关重要。包括认知训练、身体康复锻炼（改善步态和平衡）、职业治疗、调整生活环境（预防跌倒）、以及对照料者的支持与教育。
   • 管理合并症与行为精神症状：积极治疗抑郁、焦虑，谨慎处理激越、幻觉等症状，选择对认知影响小的药物。

总结来说，老年血管性痴呆是一种可部分预防的痴呆，其管理贯穿于脑血管病一级、二级预防的全过程。诊断依赖典型的“阶梯式”病史、突出的执行功能损害、神经局灶体征及关键的MRI证据。治疗的核心是积极控制血管危险因素，并辅以综合的非药物支持。