小儿结核病

1. 定义与病原学：小儿结核病是由结核分枝杆菌感染引起的儿童慢性传染病。病原体主要通过呼吸道飞沫传播（少数为消化道或经胎盘感染），可侵犯全身各器官，但以肺结核最为常见。结核杆菌具有抗酸染色的特性，生长缓慢，对外界抵抗力较强。

2. 流行病学与感染途径：传染源主要是成人开放性肺结核患者。儿童主要通过吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的含菌飞沫而感染。婴幼儿因免疫系统不完善，感染后易发展为活动性结核病和肺外结核。卡介苗接种可有效预防重症结核病的发生。

3. 病理生理过程：结核杆菌被吸入后，在肺泡内引发炎症，形成原发病灶。细菌随之沿淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎，三者合称为“原发复合征”。此阶段多无症状或症状轻微。机体细胞免疫建立后（约感染后2-10周），可控制感染，病灶钙化愈合。但若免疫力低下，细菌可经血行播散，引起粟粒性肺结核或结核性脑膜炎等严重疾病。

4. 临床表现：

   • 原发性肺结核：多为隐匿起病。常见症状包括低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重不增（结核中毒症状）。部分患儿可有慢性咳嗽。体格检查可无明显阳性体征，或可发现浅表淋巴结肿大。
   • 血行播散性肺结核（粟粒性结核）：常急性起病，持续高热，中毒症状重，伴有咳嗽、气促。约50%患儿可并发结核性脑膜炎。
   • 结核性脑膜炎：最严重的肺外结核。早期（前驱期）表现为性情改变、低热、食欲差。随后进入脑膜刺激期，出现剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁、颈项强直等。晚期（昏迷期）则惊厥、昏迷，可致残或死亡。

5. 诊断方法：诊断需结合接触史、临床表现、免疫学检查、影像学和病原学证据。

   • 结核菌素皮肤试验（PPD试验）：是重要的辅助诊断工具，阳性反应表明已感染过结核杆菌（包括卡介苗接种）。
   • γ-干扰素释放试验（IGRA）：特异性更高，可区分自然感染与卡介苗接种反应。
   • 影像学检查：胸部X线或CT是诊断肺结核的关键，可显示原发复合征、粟粒样结节、肺门淋巴结肿大等特征性改变。
   • 病原学检查：从痰液、胃液（婴幼儿常吞咽痰液）、脑脊液中找到或培养出结核杆菌是确诊的金标准，但阳性率较低。
   • 分子生物学检测：如GeneXpert MTB/RIF技术，能快速检测结核杆菌及其利福平耐药性。

6. 治疗原则：治疗必须遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则。

   • 化学药物治疗：使用抗结核药物。标准方案通常包括2个月的强化期（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，伴或不伴乙胺丁醇/链霉素）和4个月的巩固期（异烟肼、利福平）。具体方案需根据病情严重程度和耐药情况个体化制定。
   • 对症与支持治疗：加强营养，休息。对于结核性脑膜炎，需控制颅内压、抗惊厥等。
   • 督导治疗（DOTS）：确保患儿规律服药，提高治愈率，防止耐药发生。

7. 预防：

   • 控制传染源：及时发现并治愈成人肺结核患者。
   • 保护易感儿童：普及新生儿卡介苗接种。对与活动性肺结核患者有密切接触的儿童，进行医学观察和预防性服药（如异烟肼）。
   • 切断传播途径：教育患者咳嗽礼仪，保持室内通风。