妊娠期甲状腺疾病

1. 定义与概述
   妊娠期甲状腺疾病是指女性在妊娠期间甲状腺功能或结构出现的异常状态。它包括两大类：一是妊娠前已存在、在孕期持续或变化的甲状腺疾病；二是妊娠期新发生的甲状腺疾病。由于妊娠期母体生理会发生一系列复杂变化（如人绒毛膜促性腺激素升高、雌激素增加导致甲状腺素结合球蛋白增多、肾脏对碘的清除率增加等），这些变化会直接影响到甲状腺激素的合成、代谢和调节，使得甲状腺疾病的诊断和管理与非孕期有所不同。

2. 主要类型与临床表现
   妊娠期甲状腺疾病主要分为功能异常和自身免疫异常两大类。

   • 甲状腺功能亢进症：最常见的原因是格雷夫斯病。症状可能包括心悸、怕热、多汗、易激动、体重不增或下降，与早孕反应有重叠，易被忽略。未控制的甲亢可能导致流产、早产、胎儿生长受限、妊娠期高血压，甚至甲亢危象。
   • 甲状腺功能减退症：包括临床甲减和亚临床甲减。症状如乏力、畏寒、便秘、体重过度增加、记忆力减退等也常被归咎于妊娠本身。它对母儿的影响重大，可能导致流产、早产、低出生体重儿，更重要的是影响胎儿神经智力发育。
   • 甲状腺自身免疫异常：指甲状腺过氧化物酶抗体和/或甲状腺球蛋白抗体阳性，而甲状腺功能可能正常（称为单纯TPOAb阳性）。这是妊娠期甲状腺功能异常的高危因素，与流产、早产风险增加相关。
   • 妊娠期一过性甲状腺毒症：与hCG水平显著升高（如剧吐、多胎妊娠、葡萄胎）有关，通常呈自限性，以对症支持治疗为主。
   • 产后甲状腺炎：发生在产后一年内，典型表现为甲亢期、甲减期和恢复期三联征，部分患者可能发展为永久性甲减。

3. 筛查、诊断与评估
   由于症状不典型，筛查至关重要。目前推荐对所有妊娠女性（或至少高危人群）在孕早期进行促甲状腺激素筛查。诊断主要依据血清学检查：

   • TSH：是筛查和评估甲状腺功能的一线指标。妊娠期有其特定的参考范围（通常孕早期更低），需采用妊娠期特异的或本实验室建立的参考值。
   • FT4：当TSH异常时需检测，用于区分甲亢、甲减的类型。
   • TPOAb：用于评估自身免疫状态，预测甲减风险和流产风险。
     同时，需进行甲状腺超声检查以评估甲状腺形态和结构。

4. 治疗与管理原则
   治疗目标是尽快使甲状腺功能恢复正常并维持稳定，以保障母体健康和胎儿正常发育。

   • 甲亢治疗：首选药物为丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑。孕早期优先使用PTU以减少胎儿畸形的风险，中晚期可换用MMI。治疗采用最小有效剂量，目标是使母体FT4维持在正常范围的上限或略高于上限。需密切监测甲状腺功能和药物不良反应。放射性碘治疗在孕期禁用。
   • 甲减治疗：一律使用左甲状腺素进行替代治疗。治疗目标是使孕早期TSH<2.5 mIU/L，孕中晚期TSH<3.0 mIU/L，且维持在妊娠期特异性参考范围的下半部分。确诊后应尽快开始足量治疗，并根据TSH水平每4-6周调整剂量，直至达标，之后至少每 trimester 监测一次。
   • 单纯TPOAb阳性：如TSH正常，不常规推荐治疗，但需密切监测TSH变化；如TSH>妊娠期参考范围上限，应考虑起始左甲状腺素治疗。

5. 对母儿的影响与远期随访
   良好的孕期管理可显著改善妊娠结局。产后需注意：甲亢或甲减患者应调整药物剂量（通常甲亢需减量，甲减需恢复孕前剂量）；所有患者应在产后6周复查甲状腺功能。服用PTU或MMI的母亲在医生评估下通常可母乳喂养。对于患有格雷夫斯病的母亲，需监测新生儿是否存在一过性甲状腺功能异常（因母体抗体通过胎盘）。有自身免疫性甲状腺疾病史的女性，产后是发生永久性甲状腺功能异常的高危时期，应长期随访。