妊娠期急性脂肪肝

第一步：疾病定义与基本特征
妊娠期急性脂肪肝是一种发生在妊娠晚期的罕见但危急的严重肝脏疾病。其病理核心是肝细胞内大量微囊泡性脂肪浸润（即小脂肪滴堆积），导致急性肝功能衰竭。它几乎专属于妊娠，最常见于孕35周左右，但也可见于孕晚期任何时间及产后早期。这是一种产科急症，对母亲和胎儿均有极高的死亡率，但及时诊断和终止妊娠可显著改善预后。

第二步：发病机制与危险因素
确切病因尚未完全阐明，但目前认为是胎儿代谢异常（特别是长链3-羟基酰基辅酶A脱氢酶缺乏）与母体遗传易感性共同作用的结果。胎儿产生的异常脂肪酸代谢中间产物进入母体血液循环，加重了妊娠晚期本就存在的生理性脂肪代谢负担，超过了母体肝脏的代谢能力，从而导致脂肪在肝细胞内异常沉积。危险因素包括：初产妇、多胎妊娠、男性胎儿以及母亲先前有AFLP病史（复发罕见但风险增高）。

第三步：临床症状与分期
症状通常非特异，易与先兆子痫混淆。典型表现为：

1. 前驱期（1-2周）：持续恶心、呕吐、乏力、厌食、上腹部或右上腹疼痛。
2. 进展期：随后出现黄疸（皮肤、巩膜黄染），这是关键警示信号。
3. 肝衰竭及多器官功能障碍期：可出现凝血功能障碍（如牙龈出血、瘀斑）、肝性脑病（意识模糊、嗜睡、昏迷）、低血糖（因肝糖原合成和糖异生受阻）、急性肾损伤（肝肾综合征）、腹水、胰腺炎等。常合并高血压、蛋白尿和水肿，与先兆子痫/HELLP综合征有重叠。

第四步：诊断与鉴别诊断
诊断依赖于临床表现结合实验室和影像学检查。

• 关键实验室检查：
  • 肝功能：转氨酶（ALT/AST）轻中度升高（通常<1000 U/L），与严重的临床表现不成比例是其特点之一。高胆红素血症，以直接胆红素升高为主。
  • 凝血功能：凝血酶原时间延长，国际标准化比值升高，是预后不良指标。
  • 血常规：白细胞计数常显著升高，血小板计数可正常或下降。
  • 其他：低血糖、高血氨、尿酸升高，肾功能指标（肌酐、尿素氮）可快速恶化。
• 影像学：腹部超声可显示肝脏“亮肝”（回声增强），但敏感性不高。CT或MRI（特别是化学位移成像）对检测脂肪浸润更敏感，但因有辐射或紧急情况而应用受限。
• 确诊金标准：肝脏活检。镜下可见肝细胞胞浆内充满微小脂滴（微囊泡性脂肪变），细胞核居中。然而，由于患者常存在凝血障碍，活检风险高，临床上更多是基于典型临床表现和实验室结果进行诊断。
• 重要鉴别诊断：主要需与重度子痫前期/HELLP综合征、急性病毒性肝炎、药物性肝损伤和肝内胆汁淤积症相鉴别。鉴别要点包括发病时间、肝功能指标特点、溶血指标及血压情况。

第五步：治疗与管理
AFLP治疗的核心原则是一旦确诊或高度怀疑，应立即终止妊娠，这是阻断疾病进展的关键。

1. 多学科团队协作：患者在具备重症监护和新生儿抢救能力的医疗中心，由产科、肝病科、重症医学科、麻醉科和新生儿科共同管理。
2. 终止妊娠：迅速分娩是根本治疗。根据产科情况和母亲状况，决定经阴道分娩或剖宫产。产后肝功能通常开始恢复。
3. 支持治疗：
   • 重症监护：密切监测生命体征、液体平衡、神经系统状态。
   • 纠正凝血障碍：输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等。
   • 维持血糖：持续静脉输注葡萄糖，频繁监测血糖。
   • 防治并发症：治疗肝性脑病（乳果糖等）、急性肾损伤（可能需要连续性肾脏替代治疗CRRT）、感染、胰腺炎等。
   • 肝移植：极少数产后肝功能不可逆衰竭的患者，需考虑紧急肝移植。

第六步：预后与随访

• 母亲预后：随着早期诊断和积极治疗，目前母亲死亡率已从过去的>75%降至<10%。肝功能通常在分娩后数天至数周内开始改善，完全恢复可能需要数月。少数患者可能遗留慢性肝病。
• 胎儿预后：与诊断和分娩时的孕周密切相关，总体围产儿死亡率仍较高（约10-20%），主要死因是早产并发症、宫内窘迫和胎盘功能不全。
• 随访与遗传咨询：幸存母亲及其婴儿应进行LCHAD缺乏症的基因筛查，因为母亲可能是携带者，而婴儿可能患病。对于未来再次妊娠，虽复发风险低（<4%），但仍需在孕晚期严密监测。