腹壁切开与缝合技术

腹壁切开与缝合技术是外科学中所有腹部手术的基础步骤，指为进入腹腔进行手术操作而安全、有效地切开腹壁各层组织，并在手术结束后将其精确对合并牢固缝合，以促进愈合、减少并发症的一系列标准化操作。此技术直接关系到手术入路的建立、术野的暴露、术后切口愈合及感染、疝等并发症的发生率。

第一步：腹壁的解剖层次理解
要掌握切开与缝合，必须熟知腹壁由浅至深的七层结构：

1. 皮肤：最外层。
2. 皮下组织（浅筋膜）：含脂肪及浅表血管，是切口感染易发区域。
3. 深筋膜与腹外斜肌腱膜：坚韧的纤维层，是腹壁强度的第一道重要屏障。
4. 腹内斜肌：肌纤维走向与腹外斜肌交叉。
5. 腹横肌：最内层的肌肉，其筋膜（腹横筋膜）是防止腹疝的关键深层结构。
6. 腹横筋膜：一层重要的内衬筋膜。
7. 壁腹膜：腹腔的内衬，切开后即进入腹腔。
   这些层次在不同部位（如正中、旁正中、横切口）的组合与形态有所不同。

第二步：手术切口的选择与设计
根据病变部位、手术类型和患者体型设计切口，核心原则是充分暴露、便于延伸、减少损伤、利于愈合。

• 正中切口：沿腹白线切开，出血少、进腹快，适用于急诊或上腹部手术，但血供较差，术后裂开风险相对较高。
• 旁正中切口：于腹直肌旁切开前鞘，将腹直肌向外侧牵拉，再切开后鞘与腹膜。能保护腹直肌神经支配，愈合更牢固，是常用择期手术切口。
• 横切口/斜切口：如麦氏切口（阑尾手术）、肋缘下切口（胆囊手术）。沿皮纹或肌纤维方向，张力小、疼痛轻、美观，但切开和关闭较费时。
• 经腹直肌切口：直接分离腹直肌，现已少用，因易损伤支配神经导致肌肉萎缩。

第三步：腹壁的切开技术
操作需逐层、精准、止血彻底。

1. 皮肤与皮下组织：执刀平稳，一次切开皮肤全长，避免反复切割。皮下组织用电刀或血管钳仔细止血，避免形成血肿（细菌培养基）。
2. 腱膜与肌肉：用刀切开腱膜一小口后，用组织剪向上、下延伸，以保护深层组织。对肌肉通常采用钝性分离（如用手指或钳子沿肌纤维方向分开），而非切断，以最大程度减少出血和神经损伤。
3. 腹膜：用两把血管钳对向夹起腹膜，确认未夹住肠管后，用刀切开小口，再用组织剪沿切口方向扩大。此步骤是防止误伤腹腔内脏器的关键。

第四步：腹壁的缝合关闭技术
关闭原则是按解剖层次对合、无张力、血供良好。

1. 腹膜与腹横筋膜：通常用可吸收线连续缝合，以恢复腹腔的完整性。
2. 肌层：肌肉若为分离，通常不必缝合，会自然对合；若被切断，则需用可吸收线缝合。
3. 腱膜层（核心层）：这是承受腹内张力的最主要结构，必须用足够强度的缝线（如慢吸收单股缝线）进行牢固缝合。常用连续缝合或间断缝合，针距和边距需均匀（通常约1cm），避免过密影响血供或过疏导致薄弱。
4. 皮下组织：若厚度超过2cm，建议用可吸收线缝合浅筋膜层，以消除死腔、减少血清肿。
5. 皮肤：可根据情况选择皮内美容缝合、皮肤钉合或间断缝合，目标是对合整齐、美观。

第五步：特殊考虑与并发症预防

• 切口感染：严格无菌，轻柔操作减少组织损伤，皮下止血彻底，必要时术前预防性使用抗生素。
• 切口裂开与切口疝：高危因素（如营养不良、咳嗽、腹胀）患者，可采用减张缝合（用粗缝线贯穿腹壁全层外加垫片），或使用补片进行加强缝合，尤其在大切口或腹壁薄弱者。
• 血清肿：皮下死腔的浆液积聚，通过精确对合皮下层、必要时放置引流来预防。

总之，腹壁切开与缝合并非简单的“开和关”，而是基于深厚解剖知识、遵循特定原则、注重细节的外科基本功，其质量是决定手术整体成败和安全性的基石之一。