《急性阑尾炎（Acute Appendicitis）的诊断、分型与治疗路径》

步骤1：概念与解剖基础
急性阑尾炎是指由各种原因引起的阑尾急性化脓性炎症，是外科最常见的急腹症之一。阑尾是附着于盲肠后内侧壁的一细长盲管，通常位于右下腹麦氏点（McBurney‘s point，右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处）附近。其根部位置相对固定，但尖端可指向不同方向，这是导致其临床表现多样化和诊断困难的重要解剖因素。阑尾腔的梗阻（如粪石、淋巴滤泡增生、异物、肿瘤）是引发急性炎症的主要起始机制，导致腔内压力增高，继发细菌感染、缺血和坏死。

步骤2：临床诊断与评估体系
诊断主要依靠详细的病史、体格检查和辅助检查。

• 核心症状：典型的症状是转移性右下腹痛，即初始为上腹或脐周隐痛，数小时（通常6-8小时）后固定于右下腹，转为持续性疼痛并逐渐加剧。常伴有厌食、恶心、呕吐、低热等。
• 关键体征：右下腹固定压痛是最重要的体征。麦氏点压痛具有代表性。当炎症波及壁层腹膜时，可出现反跳痛和肌紧张。其他特异性体征包括：罗夫辛征、腰大肌试验、闭孔内肌试验等，可提示阑尾位置异常。
• 辅助检查：
  • 实验室检查：血常规常显示白细胞计数和中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）水平增高是更敏感的炎症指标。
  • 影像学检查：腹部超声是首选的影像学方法，可显示肿大、不可压缩的阑尾（直径>6mm）、阑尾周围积液、粪石等，但其准确性受操作者经验和患者体型影响。腹部CT平扫具有极高的敏感性和特异性（均>95%），能清晰显示阑尾形态、周围炎症情况及并发症，是诊断困难病例或疑似穿孔时的关键工具。MRI常用于孕妇等避免辐射暴露的特殊人群。

步骤3：临床分型与病理对应
根据病理进展和临床特点，急性阑尾炎可分为不同类型，这直接决定了治疗策略。

• 急性单纯性阑尾炎：病变早期，阑尾轻度肿胀，黏膜和黏膜下层充血水肿。症状和体征相对较轻。
• 急性化脓性阑尾炎：阑尾明显肿胀，腔内积脓，表面覆以脓性渗出物。临床症状和体征典型且严重。
• 急性坏疽性/穿孔性阑尾炎：炎症进一步加重导致阑尾壁全层坏死、穿孔。穿孔后腹痛可暂时减轻，但随后会因弥漫性腹膜炎而再次加剧，全身感染中毒症状明显。
• 阑尾周围脓肿：阑尾穿孔后被大网膜或周围肠管包裹，形成右下腹局限性炎性包块或脓肿。常在病程后期（3-5天后）出现。

步骤4：鉴别诊断
必须与以下疾病相鉴别：消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、右侧输尿管结石、急性肠系膜淋巴结炎（儿童多见）、Meckel憩室炎、妇科疾病（如右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎性疾病）、克罗恩病、耶尔森菌肠炎等。

步骤5：标准治疗路径与决策
治疗原则是早期手术，切除病变阑尾。

• 手术治疗：
  • 腹腔镜阑尾切除术：已成为标准术式。优势包括创伤小、疼痛轻、恢复快、探查范围广（有助于发现不典型阑尾炎或其他病变）、切口感染率低。
  • 开腹阑尾切除术：适用于腹腔镜无法开展、腹腔粘连严重、或术中发现需扩大手术范围的情况。
• 非手术治疗：仅适用于特殊情况，如：①发病超过72小时且已形成局限良好的阑尾周围脓肿，可先行抗生素治疗（需覆盖革兰阴性菌和厌氧菌）及经皮穿刺引流，待炎症消退后6-12周再行择期阑尾切除术（或称“间歇期阑尾切除术”）；②患者伴有严重合并症无法耐受手术。非手术治疗期间需严密观察，病情加重则中转手术。
• 抗生素治疗：是手术的重要辅助。对于无并发症的急性阑尾炎，术后抗生素使用时间通常不超过24小时。对于穿孔或形成脓肿者，需根据培养结果和临床反应延长疗程。

步骤6：并发症与管理

• 术后并发症：包括切口感染（最常见）、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、阑尾残端瘘、门静脉炎等。
• 保守治疗相关风险：非手术治疗后复发率较高，因此对于大多数患者，特别是年轻患者，仍推荐在感染控制后行择期手术切除阑尾。

总结： 急性阑尾炎的管理是一个基于精确诊断和准确分型的规范化流程。核心在于通过病史、查体和影像学（尤其是CT）快速明确诊断，并根据分型（单纯性、化脓性、坏疽/穿孔性、脓肿形成）选择及时的手术干预（腹腔镜优先）或个体化的非手术治疗方案，以降低并发症风险，改善患者预后。