老年胃食管反流病

1. 基础定义与生理背景
   首先，胃食管反流病是指胃内容物（包括胃酸、胆汁、食物等）反流进入食管、口腔或肺部，引起不适症状和/或并发症的一种疾病。其核心生理基础是食管下括约肌——食管与胃连接处的一道“单向阀门”肌肉。正常情况下，它只在吞咽时短暂松弛，其余时间保持紧张，防止反流。此外，食管的蠕动清除能力、唾液的中和作用及胃本身的排空功能也共同构成抗反流防御机制。

2. 老年患者的特殊性
   在老年人中，此病极为常见且表现特殊。与年轻人相比，其特殊性主要源于：生理性衰老（食管下括约肌张力自然减退、食管蠕动能力下降、唾液分泌减少）；共病影响（如糖尿病、神经系统疾病会延缓胃排空）；以及多重用药（如某些降压药、治疗心脏病的硝酸酯类、钙通道阻滞剂，以及镇静剂等，会直接降低括约肌压力或影响食管运动）。因此，老年人即使反流程度不重，也更容易因防御机制减弱而出现症状或损伤。

3. 临床表现的演变与不典型性
   老年人GERD的症状谱与年轻人差异显著。典型的“烧心”和反酸可能不突出，甚至缺失。更常见的表现包括：不典型胸痛（需与心绞痛仔细鉴别）、慢性咳嗽、声音嘶哑、哮喘发作、反复发生的吸入性肺炎，以及吞咽困难或吞咽痛。这些“食管外症状”或警报症状（如吞咽困难、体重减轻）在老年患者中更需要警惕，因为它们可能提示存在更严重的并发症，或本身就是其他严重疾病（如食管癌）的表现。

4. 主要并发症与风险评估
   长期、未控制的GERD可导致严重并发症，在老年人中发生率更高且更隐匿：①食管炎：食管黏膜的糜烂、溃疡，可致出血（表现为贫血）或疼痛。②食管狭窄：反复炎症修复导致食管腔瘢痕性狭窄，引起进行性吞咽困难。③巴雷特食管：长期反流刺激下，食管下段的正常鳞状上皮被类似于胃或肠的柱状上皮替代，这是一种癌前病变，显著增加罹患食管腺癌的风险。因此，对于病程长、症状顽固的老年患者，内镜检查尤为重要，旨在评估黏膜损伤程度并筛查巴雷特食管。

5. 综合诊断方法
   诊断基于“症状+检查”。详细询问症状史是关键。主要检查包括：①胃镜检查：是首选方法，可直接观察食管黏膜有无炎症、狭窄、巴雷特食管及肿瘤，并可取活检。②24小时食管pH（或联合阻抗）监测：是诊断反流的“金标准”，将一根细导管经鼻腔置入食管，连续监测24-48小时内的反流事件、酸度及其与症状的关联，尤其适用于症状不典型或治疗无效的患者。③食管高分辨率测压：用于评估食管体部蠕动功能和食管下括约肌的压力，对术前评估和排除其他动力性疾病（如贲门失弛缓症）很重要。

6. 阶梯化与个体化治疗策略
   老年GERD的治疗目标是缓解症状、治愈食管炎、预防复发和并发症。需充分考虑共病、多重用药和衰弱状态，实施个体化管理：①生活方式调整：基础但重要。包括抬高床头（非仅垫高枕头）、避免睡前进食、减少高脂/辛辣/酸性食物及咖啡因摄入、戒烟限酒、控制体重。②药物干预：质子泵抑制剂是治疗和维持治疗的核心药物（如奥美拉唑、雷贝拉唑等），通过强力抑酸促进黏膜愈合。在老年人中使用需注意可能的药物相互作用（如与氯吡格雷）及长期使用的潜在风险（如骨折、低镁血症、艰难梭菌感染风险增加）。需遵循“最低有效剂量、最短疗程”原则。促动力药和黏膜保护剂可作为辅助。③内镜与手术治疗：对于药物依赖性强、不愿长期服药或存在明确手术指征（如巨大食管裂孔疝、药物无效的严重反流）且身体条件可耐受的老年患者，可考虑内镜下抗反流治疗或腹腔镜下胃底折叠术，但需严格评估手术风险与获益。