老年头晕与平衡障碍

1. 基本定义与概念

   • 核心定义：老年头晕与平衡障碍是指老年人感到自身或环境旋转、晃动、不稳（即“头晕”），以及在实际维持身体姿势、行走时出现困难或不稳（即“平衡障碍”）的一组常见症状综合征。它不是一种独立的疾病，而是多种潜在问题的外在表现。
   • 重要区分：需明确“头晕”的四种主要亚型感受：1) 眩晕（天旋地转感，多与前庭系统有关）；2) 头昏（头脑昏沉、不清晰感）；3) 不平衡感（站立或行走时不稳，但无旋转感）；4) 晕厥前兆（感觉即将失去知觉）。精确描述类型是诊断的关键第一步。

2. 流行病学与影响

   • 高发性：头晕是老年人就医最常见的主诉之一，社区居住老年人中患病率可达30%，在80岁以上人群中甚至更高。
   • 严重后果：它是导致老年人跌倒及其相关损伤（如骨折、硬膜下血肿）的最主要风险因素之一。跌倒后可能引发“跌倒恐惧症”，导致活动减少、功能下降、社交隔离，严重影响生活质量和独立性，并增加死亡风险。

3. 病因与病理生理机制（多因素性）
   老年头晕/平衡障碍极少由单一原因引起，通常是多个系统功能衰退和疾病共同作用的结果，主要涉及以下系统：

   • 前庭系统：负责感知头部运动和空间定位。常见疾病有良性阵发性位置性眩晕（耳石脱落，最常见）、前庭神经炎、梅尼埃病、年龄相关的前庭功能自然减退。
   • 视觉系统：视力下降、白内障、黄斑变性等导致视觉参照信息输入减少。
   • 本体感觉系统：外周神经病变（如糖尿病神经病变）、颈椎病、关节炎等导致关节位置觉和振动觉传入障碍。
   • 中枢神经系统：负责整合感觉信息并发出运动指令。脑卒中、短暂性脑缺血发作、帕金森病、正常压力脑积水、小脑变性等均可影响平衡中枢。
   • 心血管系统：体位性低血压、心律失常、颈动脉窦过敏等导致脑灌注不足。
   • 其他全身性因素：多重用药（特别是镇静催眠药、抗高血压药、抗胆碱能药）、脱水、贫血、感染、焦虑抑郁等。

4. 评估与诊断流程
   评估的核心是详细病史询问和针对性体格检查。

   • 病史：需明确头晕的性质、诱发因素、持续时间、伴随症状、用药史、既往病史（特别是心脑血管病、糖尿病）、跌倒史。
   • 体格检查：
     • 心血管检查：卧立位血压测量（筛查体位性低血压）、心脏听诊。
     • 神经系统检查：重点检查步态、平衡（如闭目站立试验）、眼球运动、眼球震颤、协调功能、肌力、感觉（尤其是足部振动觉）。
     • 前庭功能筛查：Dix-Hallpike变位试验是诊断BPPV的金标准。
   • 针对性辅助检查：根据怀疑方向选择，如听力测试、前庭功能全套检查、头颅影像学（MRI）、颈动脉超声、心电图/动态心电图等。

5. 治疗与管理策略（多模式干预）
   治疗必须针对已识别的病因，并采取综合措施。

   • 病因治疗：
     • BPPV：采用耳石复位手法（如Epley手法），效果立竿见影。
     • 体位性低血压：调整降压药、增加水盐摄入、穿戴加压袜、进行体位适应性训练。
     • 药物相关性：审慎评估并精简、调整可能致晕的药物。
   • 前庭康复治疗：是针对前庭功能不全的核心非药物疗法。通过一系列定制化的头部、眼部和身体平衡练习，促进大脑进行代偿，减轻头晕、改善平衡。即使病因不明或多因素，VRT通常也有效。
   • 平衡与力量训练：如太极拳、太极步、使用平衡垫、进行下肢肌力强化训练，能显著改善本体感觉和肌肉力量，降低跌倒风险。
   • 环境改造与安全教育：改善居家照明、清除地面障碍物、在浴室安装扶手和防滑垫、使用合适的助行器具、穿着防滑鞋。
   • 心理支持：对于因头晕/跌倒而产生焦虑、抑郁或恐惧的患者，提供认知行为治疗等心理支持非常重要。

6. 预防与展望

   • 一级预防：鼓励终身保持规律的身体活动，特别是包含平衡和力量训练的运动；管理好血压、血糖等慢性病；定期进行视力、听力检查。
   • 二级预防：一旦出现头晕症状，应尽早就医明确诊断并干预，避免进展为跌倒和功能丧失。
   • 跨学科团队合作：老年头晕的理想管理通常需要老年科医生、耳鼻喉科/神经科医生、物理治疗师、临床药师、职业治疗师等多学科团队共同参与。
   • 研究前沿：关注复杂多因素头晕的综合评估工具开发、基于家庭的前庭康复数字化方案、以及针对中枢性整合障碍的新型治疗策略。